| Assurance Auto : |
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ASSURANCE
AUTO |
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Vous recherchez une
assurance pour |
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| Ce véhicule est actuellement assuré : |
Au tiers (simple ou étendu) |
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En tous risques |
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Mon véhicule n'est pas assuré actuellement |
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Quels seront les conducteurs du véhicule ? |
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Qui est/sera titulaire de la carte grise ? |
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Informations sur le(s) conducteur(s) |
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Conducteur principal |
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| Sexe |
Homme |
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Femme |
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| Né(e) le |
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| Profession |
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| Situation familiale |
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| Date d'obtention du permis de conduire B |
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| Avez-vous obtenu votre permis de conduite accompagnée ? |
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Oui |
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Non |
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| Avez-vous fait l'objet, au cours des 5 dernières années, d'une suspension ou d'un retrait de permis ? |
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| Avez-vous déjà été assuré sur un contrat d'assurance auto ? |
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Votre conjoint/concubin |
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| Né(e) le |
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| Votre conjoint a-t-il le permis B ? |
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Oui |
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Non |
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| Date d'obtention du permis de conduire B |
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| Votre conjoint est-il conducteur principal d'un autre véhicule ? |
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Oui |
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Non |
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Données complementaires |
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Conducteur principal |
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Nombre d'années cumulées d'assurance auto
(depuis l'obtention de votre permis) |
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Nombre de mois cumulés d'assurance auto au cours
des 3 dernières années ? |
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| Quelle est votre situation de bonus/malus actuelle ? |
| (Indiquez 0.85 pour un bonus de 15%, 1.20 pour un malus de 20% et 1.00 si vous n'avez ni bonus, ni malus) |
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Bonus |
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Malus |
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Ni bonus ni malus |
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| Avez vous été résilié par votre compagnie d'assurance au cours des 3 dernières années ? |
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| Etes-vous conducteur principal d'un autre véhicule ? |
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Oui |
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Non |
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Combien de sinistres avez-vous déclarés au cours des 3 dernières années ?
(bris de glaces, accidents responsables ou non, vols...) |
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| Pour quel usage souhaitez-vous assurer votre véhicule ? |
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| Combien de kilomètres par an pensez-vous parcourir ? |
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| Combien de véhicules possédez-vous dans votre foyer ? |
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| Combien de personnes dans votre foyez possèdent-elles le permis B ? |
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| Si vous avez des enfants à charge, veuillez indiquer l'année de naissance des 3 plus agés |
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| votre véhicule |
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| Marque |
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| Modèle |
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| Carburant |
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| Type carrosserie |
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| Puissance fiscale |
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| Version |
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| Donnees complementaires sur votre véhicule |
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| Quelle est la date d'achat de votre véhicule (passée ou à venir) |
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| Quelle est la date de première mise en circulation de votre véhicule ? (la date figure sur la carte grise) |
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| Valeur actuelle edtimée du véhicule |
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| Quel est le mode de financement de votre véhicule ? |
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| Combien d'années avez-vous conservé votre dernier véhicule ? |
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| De quel type de stationnement disposez-vous ? |
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Quel est le code postal du lieu de stationnement de votre véhicule ?
(ex : 75001) |
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| De quel type de stationnement disposez-vous au travail ? |
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| Quel est le code postal de votre lieu de travail ? |
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| Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ? |
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| Quel est le mois d'échéance de votre contrat d'assurance actuel ? |
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| Quel niveau de garantie souhaitez-vous pour votre véhicule ? |
Tiers simple
Tiers / incendie / vol
Tous risques |
| A quelle date pensez-vous souscrire ce nouveau contrat ? |
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Informations personnelles |
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| Civilité |
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| Nom |
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| Prénom |
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| Né(e) le |
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| A, C.P, Ville |
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Coordonnées |
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| Adresse |
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| Code Postal / Ville |
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| Pays de résidence |
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| Téléphone fixe |
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| Téléphone portable |
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| Téléphone bureau |
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| E-Mail |
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